Возможности визуализации диафрагмы при помощи компьютерной томографии

Введение. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и выполняет множество недыхательных функций. Соматическая дисфункция диафрагмы, которую выявляют врачи-остеопаты, связана с множеством клинических симптомов — боль, нарушения паттерна дыхания, осанки, венозного оттока от нижних конечностей и др. Исследований диафрагмы при помощи компьютерной томографии (КТ) крайне мало, хотя она хорошо визуализируется при КТ-исследованиях органов грудной и брюшной полости. При этом КТ является доступным методом диагностики, имеющим небольшое количество ограничений.
Цель исследования — изучение структуры и топографии диафрагмы при помощи КТ у пациентов, имеющих отягощенный онкоанамнез и не имеющих такового.
Материалы и методы. Поперечное исследование было проведено методом сплошной выборки пациентов, обратившихся в клинику Медицинского центра «Адмиралтейские верфи» с мая по август 2024 г. Обследование пациентов было проведено при помощи компьютерного томографа «Toshiba Aquilion PRIME» в положении лежа на спине, при задержке дыхания на глубоком вдохе. Визуализацию диафрагмы проводили на КТ органов грудной клетки и брюшной полости в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях — мультипланарных реконструкциях. В исследование включали всех пациентов 25–90 лет и распределяли по нозологическим группам: 1-я — 7 пациентов 26–49 лет, которых направили для контрольного обследования; 2-я — 34 пациента 50–90 лет с заболеваниями органов дыхания; 3-я — 30 пациентов 50–83 лет с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства; 4-я — 87 пациентов 42–88 лет с верифицированным злокачественным новообразованием (ЗНО) различных локализаций в анамнезе; 5-я — 18 пациентов 54–78 лет с подозрением на ЗНО различной локализации, не подвергавшихся оперативному лечению. Критерии невключения: операции на легких, печени, пищеводе и желудке, аномалии развития диафрагмы, повреждения диафрагмального нерва. Нарушения структуры и топографии диафрагмы и печени оценивали в баллах: 2 балла — выраженные изменения; 1 балл — слабо выраженные изменения; 0 баллов — отсутствие изменений. Также оценивали наличие или отсутствие частичной потери контакта диафрагмы с печенью.
Результаты. У всех обследуемых 1-й группы отсутствовали нарушения структуры и топографии диафрагмы и печени. Для пациентов 2-й группы с заболеваниями органов дыхания характерна релаксация левого купола диафрагмы (70,6 %), которая встречалась статистически значимо чаще, чем у пациентов 3-й группы с заболеваниями органов брюшной полости (40 %), р=0,026. Релаксация правого купола диафрагмы чаще всего встречалась у пациентов 5-й группы с подозрением на ЗНО (78,2 %). При этом может наблюдаться сопутствующая деформация контура прилежащей части печени. Между этими патологическими признаками выявлена высокая степень корреляции ρ=0,8 (р<0,001). Деформация диафрагмы в виде неравномерного ее утолщения за счет спазма отдельных мышечных волокон оказалась характерной для пациентов 4-й группы со ЗНО (87,3 %) и с подозрением на ЗНО (94,4 %). Частичную потерю связи диафрагмы с печенью чаще всего наблюдали у пациентов с подозрением на ЗНО (72,2%). Выявленные патологические признаки не были связаны с локализацией ЗНО. Это позволяет предположить, что причиной их явился выраженный стресс, который испытывают эти пациенты.
Заключение. Исследование демонстрирует высокую частоту выявления деформации контуров диафрагмы и печени, а также нарушения их топографии на КТ у разных групп пациентов. Особенно часто эти нарушения выявляют у онкобольных и пациентов с подозрением на ЗНО, что может быть связано с состоянием выраженного стресса. Рекомендуется включать описание диафрагмы в протокол КТ грудной и брюшной полости. Данная информация может быть использована для диагностики и контроля результатов лечения пациентов с различными заболеваниями, в том числе для подтверждения результатов остеопатической коррекции дисфункции диафрагмы.

1. Bordoni B., Marelli F., Morabito B., Sacconi B. Manual evaluation of the diaphragm muscle. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2016; 11: 1949–1956.

2. Петровский Б. В., Каншин Н. Н., Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы. Л.: Медицина; 1965.

3. Myers T. W. Anatomy trains. Myofascial meridians for manual and movement therapists (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone; 2009.

4. Неклюдова Г. В., Авдеев С. Н. Возможности ультразвукового исследования диафрагмы. Тер. арх. 2019; 91 (3): 86–92. https://doi.org/10.26442/00403660.2019.03.000129

5. Мельникова Е. А., Старкова Е. Ю., Владимирова Н. Н. и др. Методы диагностики и прогнозирования нарушения функции диафрагмы в восстановительном периоде инсульта. Вестн. восстанов. мед. 2023; 22 (4): 138–149. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2023-22-4-138-149

6. Валиуллова Л. В., Гильмутдинова Г. Р., Сафиуллина А. А. Исследование эффективности остеопатической коррекции пекталгического синдрома у студентов. Рос. остеопат. журн. 2022; 2: 53–63. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2022-2-53–63

7. Аптекарь И. А., Абрамова Е. В. Остеопатический статус лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию, через 3–6 мес после заболевания. Рос. остеопат. журн. 2022; 3: 91–102. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2022-3-91-102

8. Белаш В. О., Хайбуллина Г. А. Оценка клинической эффективности остеопатической коррекции у детей с хроническим бронхитом в условиях санатория. Рос. остеопат. журн. 2021; 3: 41–53. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2021-3-41-53

9. Подгорный С. В. Влияние синхронного функционирования тазовой и грудобрюшной диафрагм на диаметр общей бедренной вены у пациентов с хронической венозной недостаточностью. Рос. остеопат. журн. 2015; 3–4: 45–49. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2015-3-4-45-49

10. Мизонова И. Б., Могельницкий А. С. Диагностика и коррекция соматических дисфункций диафрагм. СПб.: Невский ракурс; 2023.

11. Papa G. F. S., Pellegrino G. M., Di Marco F. et al. A review of the ultrasound assessment of diaphragmatic function in clinical practice. Respiration. 2016; 91: 403–411. https://doi.org/10.1159/000446518

12. Ferrari G., Skaarup S. H., Panero F., Wrightson J. M. The diaphragm // In: C. B. Laursen et al. (eds.). Thoracic Ultrasound (ERS Monograph). Sheffi eld: Europ. Resp. Soc. 2018: 129–147. https://doi.org/10.1183/2312508X.10006917

13. Меньшикова И. Г., Перлей В. Е., Скляр И. В. и др. Взаимосвязь показателей функционального состояния диафрагмы и лёгочной гемодинамики у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2018; 67: 25–30. https://doi.org/10.12737/article_5a9f25cfacfd68.86589251

14. Laghi F. A. Jr., Saad M., Shaikh H. Ultrasound and non-ultrasound imaging techniques in the assessment of diaphragmatic dysfunction. BMC Pulmon. Med. 2021; 21 (1): 85. https://doi.org/10.1186/s12890-021-01441-6

15. Гомболевский В. А., Харламов К. А., Пятницкий И. А. и др. Шаблоны протоколов описаний исследований по специальности «рентгенология». М.: Департамент здравоохранения г. Москвы; 2016. https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/science/default/download/144.html

16. Хоружик С. А., Михайлов А. Н. Основы КТ-визуализации. Ч. 2. Постпроцессинговая обработка изображений. Радиология — практика. 2011; 4: 52–65. http://www.nld.by/personal/publications/2011/kharuzhyk_RP11_p2.pdf

17. Wieting S. Über die Hernia diaphragmatica, namentlich ihrechrinischen Formen. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie. 1906; 82: 314.

18. Григорчук А. Ю., Базаров Д. В., Выжигина М. А. и др. Хирургия релаксации диафрагмы: со времен Б. В. Петровского до наших дней. Хирургия. 2018; 7: 60–66. https://doi.org/10.17116/hirurgia2018760

19. Путов Н. В., Федосеев Г. Б., Хоменко А. Г. Справочник по пульмонологии. Л.: Медицина; 1988.

20. Голоунина О. О., Фадеев В. В., Белая Ж. Е. Наследственные синдромы с признаками преждевременного старения. Остеопороз и остеопатии. 2019; 22 (3): 4–18. https://doi.org/10.14341/osteo12331

21. Стяжкина С. Н., Чернышова Т. Е., Валинуров А. А., Королёв В. К. Сложные случаи проявления дисплазии соединительной ткани в клинической практике. J. sci. Articl. «Health and Education Millennium». 2017; 19 (5): 46–48.

22. Беляев А. Ф., Харьковская Т. С., Фотина О. Н., Юрченко А. А. Влияние остеопатической коррекции на функцию внешнего дыхания у пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию COVID-19. Рос. остеопат. журн. 2021; 4: 8–17. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2021-4-8-17

23. Волков П. А., Литвинов Н. И., Болотов Д. А. Обоснование возможности включения остеопатической коррекции в комплекс мер по предоперационной подготовке пациентов, планируемых на расширенные абдоминальные операции. Рос. остеопат. журн. 2021; 1: 45–59. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2021-1-45-59

24. de Troyer A. Mechanics of the chest wall muscles // In: A. D. Miller et al. (eds.). Neural control of the respiratory muscles. New York: CRC Press; 1997: 59–73.

25. Welvaart W. N., Paul M. A., Stienen G. J. et al. Selective diaphragm muscle weakness after contractile inactivity during thoracic surgery. Ann. Surg. 2011; 254 (6): 1044–1049. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318232e75b

26. Davis R. T., Bruells C. S., Stabley J. N. et al. Mechanical ventilation reduces rat diaphragm blood fl ow and impairs oxygen delivery and uptake. Crit. Care Med. 2012; 40 (10): 2858–2866. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31825b933a

27. Мохов Д. Е., Аптекарь И. А., Белаш В. О., Литвинов И. А., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П., Тарасов Н. А., Тарасова В. В., Трегубова Е. С., Устинов А. В. Основы остеопатии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.

28. Денисенко А. Н. Особенности клинико-психологического статуса онкологических больных и возможности его коррекции. Изв. Самарского НЦ РАН. 2015; 17 (2–3): 502–506.

29. Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л.; 1980.

30. Ходаревская Ю. А. К вопросу о качестве жизни онкобольных 4-ой клинической группы. Наука и современность. 2011: 183–188.

31. Фомин А. В. Системный подход в лечении больных после оперативных вмешательств. Психосом. мед. 2006: 191–192.

32. Русина Н. А., Барабошин А. Т. Эмоциональный стресс хирургических и онкологических пациентов: личностный и ситуационный факторы. Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И. П. Павлова. 2006; 4: 15–24.

33. Козенко И. В., Мохов Д. Е. Остеопатическое лечение экзогенной депрессии легкой и средней степени тяжести. Рос. остеопат. журн. 2013; 1–2: 29–34.

34. Райх В. Открытие Оргона. Биопатия рака. М.: Серебряные нити, Профит Стайл; 2016.

35. Янушанец Н. Ю. Анатомо-физиологическая взаимосвязь соматических дисфункций разного уровня при нарушениях акта дыхания. Рос. остеопат. журн. 2016; 1–2: 51–55. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2016-1-2-51-55

36. Мохов Д. Е., Белаш В. О., Аптекарь И. А., Ненашкина Э. Н., Потехина Ю. П., Трегубова Е. С., Беляев А. Ф. Соматическая дисфункция: Клинические рекомендации 2023. Рос. остеопат. журн. 2023; 2: 8–90. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2023-2-8-90

37. Орешко А. Ю., Мохов Д. Е., Селиверстов П. В. и др. Клинико-функциональная оценка эффективности остеопатической коррекции билиарных расстройств у больных целиакией. Рос. остеопат. журн. 2018; 1–2: 56–66. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2018-1-2-56-66