Эффективность остеопатического воздействия на диафрагму у пациентов отделения реанимации, длительно находящихся на искусственной вентиляции легких

Введение. Длительное пребывание пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), особенно требующее продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), является одной из наиболее острых проблем современной медицины критических состояний. Стремление к скорейшему отлучению от респиратора и восстановлению самостоятельного адекватного дыхания является ключевой задачей интенсивной терапии, поскольку сокращение длительности ИВЛ напрямую коррелирует с улучшением прогноза, снижением частоты осложнений, сокращением сроков госпитализации и повышением качества жизни выживших пациентов. Однако общепринятые методы реабилитации, включающие дыхательную гимнастику и вертикализацию, зачастую оказываются недостаточными для полного восстановления дыхательной функции у пациентов с выраженными биомеханическими нарушениями, обусловленными длительной иммобилизацией, медикаментозной седацией и патологическими процессами, приведшими к госпитализации, и требуют комплексного подхода. Несмотря на возрастающий интерес к интегративным методам лечения, влияние остеопатической коррекции (ОК) на динамику показателей газообмена и длительность вентиляционной поддержки у критических пациентов, длительно находящихся на ИВЛ, остается недостаточно изученным.

Цель исследования — оценить эффективность включения ОК в комплексную терапию пациентов отделения реанимации, длительно находящихся на ИВЛ.

Материалы и методы. Рандомизированное контролируемое исследование выполнено в отделении реанимации и интенсивной терапии № 2 ГКБ им. С. С. Юдина (Москва). В исследование включены 48 пациентов, отвечающих следующим критериям: возраст старше 18 лет, ясное сознание, продуктивный контакт, адекватная аналгезия, нахождение на полном аппаратном дыхании более 5 дней. Все пациенты проходили лечение и обследование в соответствии с основным заболеванием и его осложнениями, назначенные лечащим врачом-реаниматологом, включая подбор режимов респираторной поддержки, проведение лечебной гимнастики, вертикализации и занятия с логопедом, если это было необходимо. Пациенты были рандомно разделены на две группы: контрольную — 24 пациента, которым не применяли ОК; основную — 24 пациента, которым проводили ОК. Для объективизации состояния пациентов и оценки эффективности лечения использовали шкалы и клинические индексы, рутинные для пациентов ОРИТ: шкала оценки уровня сознания — Glasgow Coma Scale (GCS); шкала оценки степени органной дисфункции — Sequential Organ Failure Assessment (SOFA); шкала оценки уровня седации и возбуждения — Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS); индекс оксигенации (PaO2 /FiO2, p/f) — показатель эффективности газообмена в легких. Также проводили остеопатическую диагностику у пациентов в пределах кровати с оценкой функции диафрагмы и региона грудной клетки по методу, предложенному B. Bordoni и соавт. (2016).

Результаты. У всех пациентов была выявлена дисфункция вдоха диафрагмы. Включение ОК в комплекс лечебных мер у пациентов ОРИТ привело к статистически значимому уменьшению дней, проведенных пациентами на вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ). В основной группе длительность нахождения пациентов на ВВЛ составила в среднем 9,5 дней, в то время как в контрольной группе — 17 дней (p<0,005). ОК приводила к статистически значимому улучшению динамики показателей газообмена — увеличению PaO2 /FiO2 (p/f), сатурации SatO2 и снижению PaCO2. Оценка клинического состояния пациентов по шкалам GCS, SOFA, RASS на этапах лечения не выявила статистически значимых различий в сравниваемых группах, что свидетельствует о высокой степени безопасности ОК у реанимационных больных.

Заключение. Остеопатическая коррекция у пациентов отделения реанимации, длительно находящихся на ИВЛ, демонстрирует статистически значимое положительное влияние на показатели газообмена и сокращение длительности вентиляционной поддержки. Результаты исследования обосновывают целесообразность включения остеопатических методов в комплексное лечение данной категории пациентов.

1. Loss S. H., Oliveira R. P. D., Maccari J. G. et al. The reality of patients requiring prolonged mechanical ventilation: A multicenter study. Rev. Bras. Ter. Intens. 2015; 27 (1): 26–35. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20150006

2. Wunsch H., Wagner J., Herlim M. et al. ICU occupancy and mechanical ventilator use in the United States. Crit. Care Med. 2013; 41 (12): 2712–2719. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e318298a139

3. Frutos-Vivar F., Ferguson N. D., Esteban A. Mechanical ventilation: Quo vadis? Intens. Care Med. 2009; 35 (5): 775–778. https://doi.org/10.1007/s00134-009-1450-3

4. Плотников Г. П., Чуйко М. Р., Кудрявцев А. Н. и др. Полинейромиопатия критических состояний (обзор литературы). Вестн. анестезиол. и реаниматол. 2023; 20 (5): 76–83.

5. Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких: Рук. для врачей. М.: Медицина; 2004.

6. Katira B. H. Ventilator-Induced Lung Injury: Classic and Novel Concepts. Resp. Care. 2019; 64 (6): 629–637. https://doi.org/10.4187/respcare.07055

7. Vassilakopoulos T., Petrof B. J. Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction. Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 2004; 169 (3): 336–341. https://doi.org/10.1164/rccm.200304-489CP

8. Boon A. J., Meiling J. B., Luetmer M. T. et al. Paradoxical thinning of the diaphragm on ultrasound is a risk factor for requiring non-invasive ventilation in patients with neuromuscular diaphragmatic dysfunction. Muscle Nerve. 2024; 70 (3): 352–359. https://doi.org/10.1002/mus.28194

9. Chelluri L., Im K. A., Belle S. H. et al. Long-term mortality and quality of life after prolonged mechanical ventilation. Crit. Care Med. 2004; 32 (1): 61–69. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000098029.65347.F9

10. Combes A., Costa M. A., Trouillet J. L. et al. Morbidity, mortality, and quality-of-life outcomes of patients requiring >or=14 days of mechanical ventilation. Crit. Care Med. 2003; 31 (5): 1373–1381. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000065188.87029.C3

11. Белкин А. А., Алашеев А. М., Белкин В. А. и др. Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ): Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестн. интенсив. тер. им. А. И. Салтанова. 2022; 2: 7–40. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2022-2-7-40

12. Li S., Xu X., Hu J., Wang Y. The effect of early rehabilitation on therapeutic outcomes in ICU patients on mechanical ventilation: A meta-analysis. Int. J. Artif. Organs. 2025; 48 (2): 105–122. https://doi.org/10.1177/03913988241311816

13. Barter H. Osteopathic management of patients with breathing dysfunction: An exploratory study. Osteopath. Res. Web. 2011. https://www.osteopathicresearch.org/s/orw/item/1796

14. Auer-Rizzi K. Breathing and the Center of Command — The influence of respiration on the Central Nervous System. Osteopath. Res. Web. 2021. https://www.osteopathicresearch.org/s/orw/item/3829

15. Rocha T., Souza H., Brandão D. C. et al. The Manual Diaphragm Release Technique improves diaphragmatic mobility, inspiratory capacity and exercise capacity in people with chronic obstructive pulmonary disease: A randomised trial. J. Physiother. 2015; 61 (4): 182–189. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2015.08.009

16. González-Álvarez F., Valenza M., Cabrera-Martos I. et al. Effects of a diaphragm stretching technique on pulmonary function in healthy participants: A randomized-controlled trial. Int. J. Osteopath. Med. 2014; 18 (1): 5–12. https://doi.org/10.1016/j.ijosm.2014.08.001

17. Беляев А. Ф., Фотина О. Н., Харьковская Т. С., Юрченко А. А. Эффективность реабилитации пациентов после перенесенной ковид-пневмонии методами остеопатии. Рос. остеопат. журн. 2022; 1: 14–22. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2022-1-14-22

18. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet. 1974; 304 (7872): 81–84. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(74)91639-0

19. Piradov M. A., Suponeva N. A., Ryabinkina Yu. V. et al. Glasgow Coma Scale: Linguistic-cultural adaptation of the Russian version. Russ. Sklifosovsky J. Emerg. Med. Care. 2021; 10 (1): 91–99. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-91-99

20. Vincent J. L., Moreno R., Takala J. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure: On behalf of the working group on sepsis-related problems of the European Society of Intensive Care Medicine (see contributors to the project in the appendix). Intens. Care Med. 1996; 22 (7): 707–710. https://doi.org/10.1007/BF01709751

21. Karbing D. S., Kjærgaard S., Smith B. W. et al. Variation in the PaO2/FiO2 ratio with FiO2: Nathematical and experimental description, and clinical relevance. Crit. Care. 2007; 11 (6): R118. https://doi.org/10.1186/cc6174

22. Sessler C. N., Gosnell M. S., Grap M. J. et al. The Richmond Agitation–Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 2002; 166 (10): 1338–1344. https://doi.org/10.1164/rccm.2107138

23. Grapov D. O., Kukes V. G., Marinin V. F. et al. Awareness of physicians of the new definitionand biomarkers of sepsis. Clin. Pharmacol. Ther. 2020; 29 (2): 30–33. https://doi.org/10.32756/0869-5490-2020-2-30-33

24. Marshall J. C., Cook D. J., Christou N. V. et al. Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit. Care Med. 1995; 23 (10): 1638–1652. https://doi.org/10.1097/00003246-199510000-00007

25. Ranieri V. M., Rubenfeld G. D., Thompson B. T. et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. J. A. M. A. 2012; 307 (23): 2526–2533. https://doi.org/10.1001/jama.2012.5669

26. Bordoni B., Marelli F., Morabito B., Sacconi B. Manual evaluation of the diaphragm muscle. Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. 2016; 11: 1949–1956. https://doi.org/10.2147/COPD.S111634

27. Мизонова И. Б., Белаш В. О. Соматические дисфункции ребер: остеопатическая диагностика и техники коррекции: Учеб. пособие. СПб.; 2021.